Formularz rejestracyjny
Dane osobowe
| imię i nazwisko*: | |
| miejsce pracy*: | |
| adres do korespondencji*: | |
| miasto*: | kod*: |
| tel.: | faks: |
| e-mail*: | |
| płeć: | mężczyzna: kobieta: |
| specjalna dieta: |
|
| fakturę proszę wystawić na: (nazwa, adres, NIP) |
| Członek GUST | |
| Członek PLUG | |
| Emeryt, student |
Zgłaszam referat:
Opłata konferencyjna
Proszę zapoznać się ze szczegółami opłaty konferencyjnej
I. Udział w konferencji od 28 kwietnia do 2 maja 2007 r.
| Opłata konferencyjna do 31.03.2007 |
Opłata konferencyjna od 1.04.2007 do 10.04.2007 |
Opłata konferencyjna od 11.04.2007 | |
| niezrzeszeni | 890 zł | 990 zł | 1090 zł |
| członkowie GUST/PLUG | 800 zł | 900 zł | 1000 zł |
| członkowie honorowi | 520 zł | 520 zł | 520 zł |
| studenci, emeryci | 600 zł | 650 zł | 700 zl |
| studenci, emeryci członkowie GUST/PLUG |
520 zł | 570 zł | 620 zł |
II. Dodatkowy nocleg i wyżywienie od 2.05.2007 (kolacja) do 3.05.2007 (obiad): 85 zł
Dofinansowanie
Uczestnicy konferencji, którzy zgłosili (zaakceptowany) referat, mogą ubiegać się o dofinansowanie. W tym celu można wykorzystać pole komentarza, znajdujące się na końcu tego formularza. Skontaktujemy się w sprawie szczegółów.
Osoby towarzyszące
Szczegóły kosztów pobytu osób towarzyszących.
| ilość osób | x ( | opłata za 1 os. | + | 2-3 maja | ) | ||
| dorosłych: | x ( | 0 520 | + | 0 85 | ) | zł | |
| dzieci: | x ( | 0 380 | + | 0 60 | ) | zł | |
| razem: | zł |
Specjalna dieta:
Zakwaterowanie
Konferencja odbywa się w ośrodku wypoczynkowym Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Ośrodek jest położony nad pięknym jeziorem Bachotek. Uczestnicy śpią w drewnianych domkach, w dwu- lub trzyosobowym pokoju na parterze lub dwu-osobowym na piętrze, lub alternatywnie w dwóch dwuosobowych pokojach na parterze. Tak więc zwykle uczestnicy współdzielą pokój z inną osobą, stąd poniższe pytanie.
Informacje dodatkowe:
Proszę podać współlokatora:
| Jestem umówiony(a) na mieszkanie z: |
| Data przyjazdu: | 27.04.2007 (piątek) 28.04.2007 (sobota) 29.04.2007 (niedziela) 30.04.2007 (poniedziałek) 01.05.2007 (wtorek) 02.05.2007 (środa) | Orientacyjny czas przyjazdu: | przed kolacją po kolacji przed śniadaniem po śniadaniu przed obiadem po obiedzie |
| Data wyjazdu: | 30.04.2007 (poniedziałek) 01.05.2007 (wtorek) 02.05.2007 (środa) 03.05.2007 (czwartek) | Orientacyjny czas wyjazdu: | przed kolacją po kolacji przed śniadaniem po śniadaniu przed obiadem po obiedzie |
Opłata
Całkowita kwota: złProszę o przesłanie faktury przed dokonaniem zapłaty:
Proszę spojrzeć na formy płatności.
Proszę wykorzystać poniższe pole do komentarzy i zapytań: